Позагоспітальна пневмонія (ПП) є однією із важливих медико-соціальних проблем і характеризується високим рівнем захворюваності і смертності, а також значними фінансовими затратами на лікування в усьому світі. Спроби розподілу хворих за важкістю станів вед

Шкали для оцінки важкості стану хворих на позагоспітальну пневмонію

 Позагоспітальна пневмонія (ПП) є однією із важливих медико-соціальних проблем і характеризується високим рівнем захворюваності і смертності, а також значними фінансовими затратами на лікування в усьому світі. Спроби розподілу хворих за важкістю станів ведуться досить давно. Одні зі шкал оцінки важкості асфіксії новонароджених створила V.Apgar. Шкала Apgar згодом стала всесвітньо розповсюдженою. Ще з кінця минулого століття спостерігалася чітка тенденція зі скорочення витрат на надання медичної допомоги, у зв’язку з чим почалася розробка шкал кількісної оцінки важкості стану в багатьох медичних спеціальностях.

 Оцінка важкості пневмонії за шкалою PORT

 

Стан пацієнта

Бали

Вік

 

Пацієнт чоловічої статі

Вік (скільки пацієнту років)

Пацієнт жіночої статі

Вік (скільки пацієнту років) – 10

Пацієнт перебуває у приватному медичному закладі

+10

Наявність супутніх хвороб

+10

Наявність даних про новоутворення в анамнезі

+30

Наявність захворювань печінки

+20

Наявність серцевої недостатності

+10

Наявність цереброваскулярних захворювань

+ 10

Наявність захворювань нирок

+10

Результати фізикального огляду

 

Зміни психічного стану

+20

Частота дихання ≥30 дихальних рухів/хв.

+20

Систолічний тиск крові ≤90 мм рт.ст.

+20

Температура ≤35˚С чи ≥40 ˚С

+15

Пульс ≥125 ударів/хв.

+10

Результати лабораторних і рентгенологічних досліджень

 

Рівень рН артеріальної крові ≤7,35

+30

Азот сечовини крові ≥30 мг\дл (11ммоль\л)

+20

Натрій ≤130 ммоль/л

+20

Глюкоза ≥250 мг/дл (14 ммоль/л)

+10

Гематокрит ≤30%

+10

Парціальний артеріальний тиск кисню ≤60мм рт.ст. (за газами артеріальної крові, при наявності медичних показів) чи рівень насиченості киснем ≤90% (методом пульсової оксиметрії)

+10

Плевральний випіт за результатами рентгенографії

+10

Шкали поділяються в залежності від цільової групи на загальні (АРАСНЕ І-ІІ, SASP І-ІІ) і спеціалізовані, призначені для певної конкретної нозології чи патологічного процесу (SOFA та інші).

З 1997 року почали з’являтися спеціалізовані шкали, кількісно стратифікуючи за важкістю і прогнозами пацієнтів з ПП. Найбільшу популярність серед них здобули шкали PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) і індекc PSI (Pneumonia Severity Index) (табл. 1 і 2), CURB (табл.3), CRB – 65 (табл.4) і і критерії їхньої інтерпретації (табл. 5) [6,7,8]. 2006-го року група австралійсько-американських спеціалістів розробила і запропонувала до використання шкалу SMART-COP, та її спрощений варіант SMRT-CO (без альбуміну і рН артеріальної крові) (табл.6 і 7) [5,10].

Метою досліджень було порівняння ефективності використання різноманітних шкал для оцінки важкості пневмонії і вибору місця лікування.

  Матеріали і методи дослідження

В дослідження нами було залучено 125 пацієнтів з ПП віком від 19 до 86 років (середній вік – 46,5 ±1,6 р.), з них 63 (50,4%).

Діагноз встановлювали відповідно до національних рекомендацій [2].

Методи дослідження містили аналіз об’єктивних даних, результатів загально-клінічних методів дослідження (загальний аналіз крові, мокротиння, рентгенограма органів грудної клітки). А також дослідження рівня наступних біохімічних показників: С-реактивного протеїну, альбуміну, фібриногену.

 Індекс PSI

Таблиця 2

Клас PSI

К-ть балів

Рекомендоване місце для лікування

1

0-50

Рекомендоване лікування в амбулаторних умовах

2

51-70

Рекомендоване лікування в амбулаторних умовах

3

71-90

Короткострокова госпіталізація в стаціонар

4

91-130

Лікування в умовах стаціонару

5

≥130

Лікування в ВРІТ

 

Шкала CURB-65/CRB-65

Таблиця 3

показник

бали

С – порушення свідомості

1

Uазот сечовини ≥7 ммоль\л

1

 R - частота дихальних рухів ≥30 за хвилину

1

 B - систологічний артеріальний тиск ≤90 мм рт.ст чи діастологічний артеріальний тиск ≤60 мм рт.ст.

1

Вік ≥65 років

1

 

Використання шкали CURB-65 для визначення тактики ведення пацієнтів з ПП

Таблиця 4

Сума балів за шкалою

Тактика ведення хворих

0

Лікування вдома

1

Лікування вдома

2

Короткострокова госпіталізація в стаціонар

3

Госпіталізація в стаціонар

4-5

Госпіталізація і нагляд у ВРІТ

 

Тактика ведення хворих ПП при використанні шкали CRB-65

Таблиця 5

Сума балів за шкалою

Тактика ведення пацієнтів

0

Лікування вдома

1

Можлива госпіталізація в стаціонар

2

Можлива госпіталізація в стаціонар

3-4

Ургентна госпіталізація в стаціонар

 

Шкала SMART-CORP

Таблиця 6

показники

Бали

 - систологічний артеріальний тиск ≤90 мм рт.ст

2

 - мультилабораторні інфільтрати на рентгенограмі легень

1

А – вміст альбуміна в плазмі крові ≤3,5 г\дл*

1

 - частота дихальних рухів у віці ≤50 років ≥25\хв, у віці ≥50 років - ≥30\хв

1

Т – частота серцевих скорочень ≥125 уд\хв

1

С – наявність ознак порушення свідомості

1

О – оксигенація: РаО2 ≤70мм рт.ст., SpO2≤94% чи PaO2\FiO2≤333 у віці ≤50;

PaO2≤60 мм рт.ст., SpO2 ≤90% чи PaO2\FiO2≤250 у віці ≥50 рр.

2

Р – рН артеріальної крові ≤7,№5

2

Загальна сума балів

 

* - перерахунок г\л = г\дл х10

 

Інтерпретація шкали SMRT-CO

Таблиця 7

Бали

Потреба в амбулаторній підтримці і вазопресорах

0

Дуже низький ризик, не потребує госпіталізації

1

Низький ризик ( 1 з 20), не потребує госпіталізації

2

Середній ризик (1 з 10), госпіталізація в стаціонар

3

Високий ризик (1 з 6), госпіталізація у ВРІТ

≥4

Високий ризик (1 з 3), госпіталізація у ВРІТ

 

Для оцінки важкості використовували  оціночні шкали: PORT і індекс PSI, CURB-65 і CRB-65, SMRT-CO.

Усі пацієнти дали згоду на участь і дослідження.

Статистична обробка матеріалів дослідження проводилася з використанням методів біометричного аналізу, реалізованого в пакетах програм EXEL-2003 I STATISTICA 6.1 [1,3], для оцінки дискримінаційної значимості шкал використовували ROC – аналіз (Reciever Operating Characteristic), MedCalc [11]. Результат представляли як значення площі під ROC-кривою (AUC – Area Under Curve), побудованою на значеннях показників чутливості (Se) і специфічності (SP) теста, з вказанням 95% довірливого інтервалу (95% ДІ). Чим вища AUC, тим більшу прогностичну (діагностичну) цінність має тест.

 

Результати і їх обговорення

В першу групу (Г-1) – залучено 10 пацієнтів ПП ІІ клінічної групи, які проходили амбулаторне лікування. Вік хворих – від 31 до 69 років (середній ) вік ( 60,6 ± 3,7 рр), жінок і чоловіків було порівну 5 (50,0%).

До другої групи (Г-2) увійшли 105 хворих ПП віком від 19 до 86 років, середній вік становив 46,1±1,7 рр., жінок – 52 (49,5%), які проходили лікування в стаціонарі. Друга група хворих була поділена на дів підгрупи: Г-2А – хворі, які госпіталізовані за соціальним показником (n=48), вони мали ПП ІІ клінічної групи і Г-2Б – пацієнти госпіталізовані за медичними показниками (n=57), у яких булла діагностована ПП ІІІ клінічної групи.

До третьої групи (Г-3) залучили 10 хворих ПП IV клінічної групи віком від 24-54 років (середній вік – 41,4±3,2рр)б жінки – 40,0%.

Характеристика груп пацієнтів відповідно до результатів шкали PORT приведена в таблиці 8.

 Характеристика груп за шкалою важкості PORT (M ±m[95% ДІ])

Таблиця 8

Шкала, бали

Г-1

Г-2

Г-2А                  Г2-Б

Г-3

PORT

58,5±4,4

[48,6-68,4]

36,9±2,4           53,5±2,8

[32,0-41,7]       [49,9-59,1]

71,4±8,8

[51,2-91,6]

(р) між відповідними группами за критерієм Дункана

 

 

р1-2А=0,002; р1-2Б=0,46; р1-3=0,056;

р2А-2Б=0,014; р2А-3˂0,001; р2Б-3=0,011;

 

Міжгрупові відмінності за ANOVA

 

 

F=12,27; р˂0,001

 

 

При аналізі 125 результатів за шкалою PORT і індексу PSI було отримано наступні дані: потребували лікування в амбулаторних умовах 102 (81,6%) пацієнта (до І класу PSI увійшли 67 (65,7%) хворих,  до ІІ класу PSI – 35 (34?3%) пацієнтів), потребували короткотермінової госпіталізації в стаціонар (відділення терапії чи пульмонології) лише 4 (3,2%) пацієнтів IV класу PSI. Пацієнтів, які потребували госпіталізації і лікування у відділенні реанімації і інтенсивної терапії (ВРІТ), відповідно до цієї шкали не було.

При підрахунку балів за шкалою CURB-65 було отримано наступні результати: потребували лікування в амбулаторних умовах 123 (98,4%) пацієнт, з яких 0 балів набрали 93 (75,6%) хворих, 1 бал – 30 (24,4%) пацієнтів; потребували короткотермінової госпіталізації чи лікування в умовах денного стаціонару 2 (1,6%) пацієнти (2 бали за шкалою). Пацієнтів, яким була необхідна госпіталізація в стаціонар (3 бали) чи ургентної госпіталізації ВРІТ (4-5 балів за шкалою) серед пацієнтів не було (таблиця 9).

За результатами спрощеної шкали CURB-65 – CRB-65 (табл.10) отримані такі результати: лікування в амбулаторних умовах і 0 балів за шкалою мали 93 (74,4%) пацієнта, розглядалося питання про можливу госпіталізацію серед 32 (25,6%) хворих, з яких 1 бал набрав 31 пацієнт (96,9%), 2 бали було зафіксовано лише в 1 (3,1%) випадку. Однак пацієнтів, які потребували ургентної госпіталізації в стаціонар, за результатами цієї шкали також не було виявлено.

 

Характеристика груп за шкалою важкості CURB-65 (Me [25-75%])

 

Таблиця 9

Шкала, бали

Г-1

Г-2

Г-2А         Г-2Б

Г-3

CURB-65

1,0 [0-1,0]

0 [0-0]        0 [0-1,0]

1,0 [0-1,0]

(р) між відповідними групами за критерієм Маннна-Уітні

 

р1-2A˂0,001; р1-2Б=0,086; р1-3=0,48;

р2А-2Б˂0,001; р2А-3˂0,001; р2Б-3=0,013

Міжгрупові відмінності за критерієм Крускала-Уолліса

 

 

Н=31,94; р˂0,001

 

 

Характеристика груп за шкалою важкості CRB-65

(Me[25-75%])

Таблиця 10

 

Шкала, бали

Г-1

Г-2

Г-2А              Г-2Б

Г-3

CURB-65

1,0 [0-1,0]

0 [0-0]        0 [0-1,0]

1,0 [0-1,0]

(р) між відповідними групами за критерієм Маннна-Уітні

 

р1-2A˂0,001; р1-2Б=0,086; р1-3=0,48;

р2А-2Б˂0,001; р2А-3˂0,001; р2Б-3=0,013

Міжгрупові відмінності за критерієм Крускала-Уолліса

 

 

Н=31,94; р˂0,001

 

При підрахунку суми балів за шкалою SMRT-CO, було встановлено суттєві відмінності показників між групами дослідження (р ˂0,001 за критерієм Крускала-Уолліса) (таблиця 11).

 

Характеристика груп за шкалою важкості SMRT-

(Me[25-75%])

 

Таблиця 11

Шкала, бали

Г-1

Г-2

Г-2А         Г-2Б

Г-3

SMRT-CO

0 [0-0]

0 [0-0]        1,0 [0-1,0]

3,5 [3,0-6,0]

(р) між відповідними групами за критерієм Маннна-Уітні

р1-2A=0,42; р1-2Б=0,002; р1-3=0,001;

р2А-2Б˂0,001; р2А-3˂0,001; р2Б-3=0,001

Міжгрупові відмінності за критерієм Крускала-Уолліса

 

 

Н=51,40; р˂0,001

 

Показники шкали SMRT-CO серед пацієнтів Г-3 були вищими ніж в Г-1 (р1-3˂0,001), Г-2А (р2А-3˂0,001) і Г-2Б (р2Б-3˂0,001). Показники у пацієнтів Г-1 і Г-2 були співвідносні (р1-2А=0,42). Варто відзначити, що показники пацієнтів Г-3 в 3,5 рази перевищували такі в Г-2Б (р2Б-3˂0,001).

За результатами шкали SMRT-CO кількість пацієнтів, яким було необхідне лікування в амбулаторних умовах, становила 103 (82,4%) людини, з яких дуже низький ризик необхідності в респіраторній підтримці і вазопресорах мали 82 (79,6%) пацієнта, низький ризик необхідності в респіраторній підтримці і вазопресорах – 21 (20,4%) хворий. Потребували госпіталізації в стаціонар 22 (17,6%) пацієнта, з них 12 (54,5%) людей мали високий ризик і необхідність респіраторної підтримки і вазопресорів та лікування і спостереження в умовах ВРІТ.

Враховуючи недостатню інформативність вивчених шкал (PORT і індекс PSI, CURB-65, CRB-65, SMRT-CO) у вирішенні питань про необхідність госпіталізації пацієнтів у відділення загального профілю чи ВРІТ, нами було розроблено власний показник необхідності в госпіталізації (ПНГ) (таблиці 12 і 13). ПНГ містить наступні параметри: кількість уражених ділянок легень, показники рівнів сатурації, С-РП, альбуміну, фібриногену.

 

Показник необхідності госпіталізації

 

Таблиця 12

ПНГ=(1,3∙N)+C-RP/10+F+SpO2+A

1,3 – коефіцієнт в балах 1 ураженої ділянки легень (кількість уражених ділянок

легень

 серед усіх пацієнтів\кількість пацієнтів).

N- кількість уражених ділянок легень

C-RP- рівень С-PП, мг\л

10 – верхня межа норми для показників С-РП, мг\л

C-RP\10- коефіцієнт перевищення норми, бали

F- рівень фібриногену ≤3,8г\л – 0 балів, ≥3,9 г\л – 1 бал

SpO2-  ˂94% у віці ≤50; ˂90% у віці ˃50 років – 2 бали

А – рівень альбуміну ˂35г\л – 1 бал, ˃35г\л – 0 балів

 

 

Розподіл пацієнтів за рівнем показників необхідності госпіталізації

 

Таблиця 13

Місце лікування

Амбулаторно

(вдома)

Денний стаціонар

Терапевтичне\

пульмонологічне

ПІТ\ОРІТ

ПНГ, бали

1,3-6,0

6,-9,0

9,1-16

˃16,1

 

 

Рівень С-РП у пацієнтів досліджених груп (М±m[95%ДІ])

Таблиця 14

Показники

Г-1

Г-2

Г-2А               Г-2Б

Г-3

С-РП, мг\л

32,4±6,6  [17,4-47,4]

31,8±4,2        91,7±8,6

 [23,3-40,3]   [74,4-108,9]

156,8±47,2 [49,9-263,6]

(р) між відповідними групами за критерієм Дункана

р1-2A=0,975; р1-2Б=0,003; р1-3=0,001;

р2А-2Б˂0,004; р2А-3˂0,001; р2Б-3=0,001

Міжгрупові відмінності за ANOVA

 

F=18,84; р˂0,001

 

Як видно з таблиці 14, рівень показників С-РП серед усіх досліджених груп хворих був вище норми. Так зміни рівня С-РП у хворих Г-3 були в 4,8 разів вище Г-1 (р1-3˂0,001), в 1,9 рази в порівнянні з Г-2Б (р2Б-3˂0,001). Тоді як між показниками Г-1 і Г-2А не виявлено достовірних змін (р1-2А=0,975).

 

 

Рівень альбуміну у пацієнтів досліджуваних груп

(M±m[95% ДІ])

Таблиця 15

Показники

Г-1

Г-2

Г-2А                                       Г2-Б

Г-3

Альбумін, г\л

44,7±1,3

[41,7-47,7]

43,9±0,5                             39,1±0,6

[42,9-44,8]                         [37,9-40,3]

32,3±2,5

[26,6-38,0]

(р) між відповідними группами за критерієм Дункана

 

 

р1-2А=0,576; р1-2Б=0,001; р1-3=0,001;

р2А-2Б=0,0016; р2А-3˂0,001; р2Б-3=0,001;

 

Міжгрупові відмінності за ANOVA

 

 

F=21,04; р˂0,001

 

 

Рівень фібро гену у пацієнтів досліджуваних груп

(M±m[95% ДІ])

Таблиця 16

Показники

Г-1

Г-2

Г-2А                  Г2-Б

Г-3

Фібриноген, г\л

3,5±0,3

[2,9-4,1]

2,9±0,1           3,4±0,1

[2,7-3,2]       [3,1-3,6]

3,9±0,3

[3,2-4,7]

(р) між відповідними группами за критерієм Дункана

 

 

р1-2А=0,063; р1-2Б=0,753; р1-3=0,358;

р2А-2Б=0,014; р2А-3˂0,002; р2Б-3=0,096;

 

Міжгрупові відмінності за ANOVA

 

 

F=8,10; р˂0,001

 

 

Рівні альбуміну не виходили за межі норми серед пацієнтів з легким перебігом ПП в групах Г-1 і Г-2А. У хворих, які потребували стаціонарного лікування, груп Г-2Б і Г-3, рівень альбуміну був достатньо нижче норми (таблиця 15).

За рівнем фібриногену не виявлено суттєвих відмінностей у пацієнтів груп Г-1 і Г-2А (таблиця 16). У хворих груп Г-2б і Г-3 рівень фібриногену перевищував межі норми. В групах дослідження було виявлено значні розходження показників в межах кожної групи, пов’язані з тривалістю захворювання у супутньою патологією.

Зміни показників ПНГ у пацієнтів наведені в таблиці 17.

 

Характеристика груп за показником необхідності в госпіталізації

(M±m[95% ДІ])

Таблиця 17

Шкала, бали

Г-1

Г-2

Г-2А                  Г2-Б

Г-3

ПНГ, (M±m [95% ДІ])

4,74±0,73

[3,08-6,39]

4,69±0,43           11,65±0,88

[3,82-5,56]       [9,88-13,42]

21,22±4,99

[9,92-35,52]

(р) між відповідними группами за критерієм Дункана

 

 

р1-2А=0,98; р1-2Б=0,002; р1-3=0,001;

р2А-2Б=0,003; р2А-3˂0,001; р2Б-3=0,001;

 

Міжгрупові відмінності за ANOVA

 

 

F=22,95; р˂0,001

 

 

У відповідності до цих показників отримані наступні дані: амбулаторне лікування назначено 48 (38,4%) пацієнтам, лікування в умовах денного стаціонару –30 (24,0%) хворим, госпіталізація в терапевтичне чи пульмонологічне відділення – 28 (22,4%) пацієнтам, ургентна госпіталізація у ВРІТ – 19 (15,2%) хворим.

Для оцінки дискримінаційної можливості різних шкал (діагностичної цінності методу) використовували ROC-аналіз (Receiver Operating Chasracteristic).

  

При порівнянні ROC-кривих (рис.1) встановлено, що серед відомих шкал найбільшу діагностичну точність для прогнозування доцільності лікування в амбулаторних умовах має шкала SMRT-CO (площа під кривою AUC – 0,650). Найбільшу діагностичну точність має запропонований показник ПНГ (менше 6 балів) – AUC = 1,0; чутливість і специфічність дорівнює 100%. Різниця між ROC-кривими показника ПНГ і іншими дорівнює (р˂0,001). Оцінка рекомендованого місця лікування за шкалами CRB-65, CURB-65 i PORT має високу чутливість (83,0%, 100,0% і 91,5% відповідно), однак низьку специфічність (30,8%, 2,3% і 24,4% відповідно), а значить – низьку діагностичну цінність – AUC = 0,569(p=0,199), AUC = 0,513(p=0,811) i AUC = 0,579 (0,138), відповідно.  Вказані шкали не відрізняються між собою за показником AUC (р˃0,30 при всіх порівняннях).

 

При порівнянні ROC-кривих для прогнозування доцільності короткотермінової госпіталізації чи лікування в умовах денного стаціонару, побудованих за різними шкалами (рис.2), встановлено, що вони не є специфічними для даного контингенту хворих (специфічність шкал коливається від 1,9% за шкалою CURB-65 до 24,3% за показниками ПНГ), мають низьку діагностичну цінність (значимість тесту р˃0,20) і не відрізняються між собою за показниками AUC (р˃0,30). Це можливо пояснити нечітким розподілом між рівнями надання медичної допомоги (первинним-вторинним-третинним), а також недостатньо розвиненою мережею денних стаціонарів.

  

З урахуванням вищевказаного було оцінено рекомендації з доцільності короткотермінової госпіталізації і лікування в умовах денного чи терапевтичного \пульмонологічного відділення цілодобового стаціонару. На рис.3 видно, що достовірну діагностичну цінність для визначення стаціонару в якості адекватного місця перебування хворих мають лише шкала SMRT-CO (AUC=0,670;p˂0,001) і показник ПНГ (AUC=0,669;p˂0,001). Ці шкали порівняні між собою за величиною AUC(p˂0,040), однак вибір стаціонару як місця госпіталізації хворих при значеннях SMRT-CO 1-2 бали мають високу специфічність (95,9%) і низьку чутливість (38,2%). Відповідно за такими критеріями не всі хворі, які потребуються стаціонарно допомоги, будуть госпіталізовані. Що ж стосується рекомендацій щодо відповідних критерій показника ПНГ, то вони мають помірну чутливість (64,5%) і специфічність (69,4%), що робить її більш прийнятною для використання. 

 

Майже аналогічні співвідношення виявлені при порівнянні ROC-кривих для прогнозування доцільності госпіталізації в ПІТ\ВРІТ. З даних рис.4 видно, що високу діагностичну точність мають шкала SMRT-CO (AUC=0,872;p˂0,001) і показник ПНГ (AUC=0,860;p˂0,001). Ці показники порівняні між собою за величиною AUC(p˂0,70). За іншими шкалами (CRB-65, CURB-65, PORT) отримати достовірні рекомендації щодо госпіталізації у ПІТ\ВРІТ неможливо (AUC=0,500;p=1,0).

 

Висновки

Таким чином, критерії шкал CRB-65 і CURB-65мають низьку діагностичну точність (низьку специфічність при високій чутливості тесту чи навпаки), що не дозволяє чітко визначитися з адекватним місцем лікування хворих ПП. Більш високу діагностичну точність для прогнозування доцільності лікування в амбулаторних умовах мають показники ПНГ. При прийнятті рішення щодо госпіталізації пацієнтів у стаціонар чи ПІТ\ВРІТ доцільно використати критерії шкал SMRT-CO чи показника ПНГ.

 

ДУ "Дніпропетровська медична академія МОЗ України"

Т.А.Перцева, В.В.Дмитриченко